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CSC2018]王凯:如何识别非经典型脑卒中引起的眩晕?

发布时间:2019-05-01 20:25 来源:未知 编辑:admin

  导读:当前眩晕已经成为临床医生关注的热门话题,也是研究聚焦的一大热点。在2018年中国脑卒中大会上,来自中国人民解放军第305医院的王凯教授为大家讲解了非经典型眩晕的诊断要点。

  血管源性眩晕是一组由不同病因、危险因素和病理改变引起的脑血管循环障碍的突发事件,脑血管性血管因素是常见病因之一。一方面,快速识别恶性眩晕可以挽救患者的生命,另一方面,早期的康复治疗有助于改善良性眩晕患者的生活质量。

  脑血管性血管因素多数由椎基底动脉系统引起,常见与眩晕相关的血管有小脑下前动脉、基底动脉、小脑后下动脉,而大脑后动脉和小脑上动脉引起的眩晕相对少见。

  小脑下前动脉(AICA)供血区卒中:多伴有耳蜗症状。Lee等人报道称,63%的AICA供血区的卒中患者有听力改变,少数(7.4%)仅表现为眩晕伴随耳蜗症状。

  基底动脉(VA)供血区卒中:多伴有其他颅神经及长束征,罕见有小灶性梗死不伴有神经系统缺损症状,仅见个案报道。

  小脑下后动脉(PICA)供血区卒中:PICA的全供血区梗死,临床表现为延髓背外侧和小脑共同的症状。PICA中央支或侧支区梗死,表现为类似于前庭神经炎的小脑梗死。Lee等人报道240例小脑梗死中14例仅表现为孤立性眩晕,有PICA内侧分支梗死造成。

  供血区近端或主干病变引起较大面积的梗死,出现以眩晕、不稳、伴随其他神经功能缺失症状或体征时,称之为经典性眩晕,临床诊断较为容易。而当供血区远端或分支病变引起较小面积的梗死时,则为非经典型眩晕,临床诊断困难。

  快速鉴别经典型和非经典型血管源性脑卒中,需要良好的眩晕病史采集、眩晕查体和辅助检查。

  经典型眩晕患者大多伴有神经系统症状和体征,常见症状有面部麻木(面瘫)、复视、构音障碍、吞咽困难、一侧肢体活动不利、共济失调。常见后循环经典型眩晕综合征可见下表。

  非经典型眩晕患者表现为持续性眩晕或头晕、不稳感,不伴或很少伴有其他神经系统体征,常见症状类似于前庭神经元炎和迷路炎。

  非经典型眩晕发病率低,国外文献报道发病率约为3%~68%不等,国内报道则为13%左右。王教授所在的解放军305医院2017年发病率为32%。患者预后较好,但诊断率低,误诊率高。

  眩晕病史采集需要涉及到主要症状、起病方式、持续时间、发作类型、诱发因素、伴随症状、其他各种病史等方面。非经典型眩晕的血管病风险因素包括:

  根据Newman Toker等人的研究,即使患者没有脑干和小脑体征,当血管病危险因素≥3个时,对血管源性单纯孤立性眩晕阳性预测值达62%以上,也应给予脑血管病治疗和处理。

  此外,其他诱发因素还包括噪音、外伤、感染、情绪、直立性体位变化、位置变化(头位相对于重力空间位置的改变)。有的中枢性病变临床表现也可类似于良性阵发性位置性眩晕(BPPV)发作的症状,称之为CPPV。

  起病方式上,患者通常为急骤起病,也可为反复发作性、急性起病或慢性起病。非经典型眩晕患者多为急骤起病,而经典型可为急骤起病或急性起病。

  眼部检查是眩晕查体的重要组成部分之一。眩晕患者常有多种眼部体征,尤其发作早期。

  眼动检查是认识耳源性、眼源性以及神经源性疾病的窗口,及时捕捉到这些异常眼征有助于早期诊断;而不认识这些眼征,可能会导致错失早期诊断的机会。常见中枢源性眼震特点可见下表。

  阳性眼侧倾征(OL):脑干卒中患者中,下橄榄核-小脑通路损害可出现眼侧倾,如果累及下橄榄核发出的未交叉的爬行纤维损害,则出现同侧眼侧倾;交叉后损害则为对侧眼侧倾。对于小脑卒中患者,可有阳性眼侧倾体征,眼倾斜可伴同侧扫视过冲,对侧扫视欠冲。

  阳性眼偏斜体征(OTR):脑干卒中可出现眼偏斜阳性体征,耳石传导系统交叉之前,脑桥下部及延髓受累为同侧眼偏斜;交叉之后,桥脑上部及中脑受累为对侧眼偏斜。小脑小结叶损害可出现对侧的OTR阳性。

  头脉冲检查(HIT):由于外周性疾病未累及前庭眼反射(VOR)反射弧的完整性,HIT检查通常为阴性,正确率达90%。急性眩晕伴阴性头脉冲体征需高度警惕中枢源性疾病。

  中枢源性摇头眼震(HSN):倒转性眼震,眼震方向与摇头图刺激平面不一致,倒转性眼震在单侧小脑梗死的发生率约为62%,其中96%为下跳性眼震。

  异常听力体征:非经典型脑干卒中可伴随听力下降,听力检查结果符合感音性耳聋特点,神经科医生应当予以重视。

  视跟踪和扫视异常:慢扫视为脑干病变引起水平或垂直启动中枢中脉冲神经元数目减少所致;一侧小脑背蚓部病灶产生同侧跟踪异常引发扫视欠冲,小脑顶状核病变引发扫视过冲。

  异常步态体征:脑卒中造成前庭脊髓反射通路异常、偏侧肌力下降、深感觉障碍等,常引起步态、平衡的异常。评估步态和平衡是床旁检查的重要组成部分。

  近年来,前庭功能检查的技术突飞猛进。前庭功能检查是床旁检查的延伸,目前对中枢源性眩晕检查比较敏感的项目包括前庭检测技术(半规管、耳石器检测技术)、眼动检测技术(眼动通路检测技术)等。

  影像学证据是脑卒中诊断的金标准。非经典型缺血性脑卒中多数是小灶性脑梗死,头颅CT对其敏感性比经典型更低。MRI对小灶缺血性卒中的敏感性要比头颅CT更高,但MRI对发病48小时之内的小灶性脑梗死阳性率仅为47%,最终MRI的阳性率为97%。

  因此,对于眩晕查体及前庭功能检查提示中枢性病变,而48小时内MR结果阴性的患者,需密切随访。

  认识脑血管病的病史特点和前庭、视眼动系统体征,是非经典型后循环缺血性脑卒中诊断的关键。通过系统的病史采集、眩晕床旁查体、前庭功能检查、影像学检查,经过综合分析,大多数患者可以得到正确的诊断。

  对于有脑血管病风险因素、HIT为阴性、早期影像学检查结果为阴性的患者,需要密切跟踪随访观察,警惕临床漏诊或误诊。

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